2020-08-10
1、TMB
腫(zhong)瘤突變(bian)負荷（TumorMutationBurden，TMB）是(shi)指腫(zhong)瘤細胞基(ji)因組中(zhong)，所評估基(ji)因的(de)外顯子(zi)編碼(ma)區每兆堿基(ji)中(zhong)發生置(zhi)換和插入/缺失突變(bian)（體細胞突變(bian)）的(de)總數。
腫瘤組(zu)織中突變(bian)的基(ji)因越(yue)多，就(jiu)越(yue)有可能(neng)(neng)產生更多的異常(chang)的蛋白質；這些異常(chang)的蛋白質，就(jiu)越(yue)有可能(neng)(neng)被免(mian)(mian)疫(yi)系統識(shi)破，從而激活人體的抗(kang)癌免(mian)(mian)疫(yi)反應，因此對腫瘤免(mian)(mian)疫(yi)治療(liao)(liao)的療(liao)(liao)效就(jiu)越(yue)好。
TMB如何影(ying)響(xiang)腫(zhong)瘤治療(liao)效(xiao)果？
在某(mou)些(xie)條(tiao)件（吸煙，紫外線(xian)照射等(deng)）下，基因會(hui)發生某(mou)些(xie)治(zhi)病突變(bian)(bian)，這些(xie)突變(bian)(bian)可影響(xiang)轉錄(lu)，導致mRNA的(de)改變(bian)(bian)，進而(er)會(hui)產生新(xin)的(de)蛋白(bai)質或(huo)多(duo)肽(tai)。這些(xie)新(xin)的(de)蛋白(bai)質或(huo)多(duo)肽(tai)可被自身免(mian)疫系統(tong)識別為非自我(wo)抗原(yuan)，即(ji)突變(bian)(bian)相關新(xin)抗原(yuan)（mutation-associatedneoantigen），從而(er)激活T細胞，引起免(mian)疫反應。
腫瘤(liu)(liu)細(xi)胞基因(yin)組中累積(ji)的(de)突(tu)變數目越(yue)多(duo)，產生的(de)突(tu)變相關新抗(kang)原（腫瘤(liu)(liu)免疫的(de)靶點）也越(yue)多(duo)，從而可以激(ji)活更多(duo)的(de)T細(xi)胞，產生更強大的(de)免疫反應。因(yin)此TMB越(yue)高，腫瘤(liu)(liu)就越(yue)有(you)可能對免疫治療有(you)效，理論上，做(zuo)WES的(de)TMB檢(jian)測準確度(du)非(fei)常高。
2017年底NEJM發表(biao)了一項統計數據(ju)，該(gai)數據(ju)匯總了27種腫(zhong)瘤(liu)中(zhong)TMB的大小與PD1抑制(zhi)劑治(zhi)療(liao)的有效(xiao)率的關(guan)系，結果表(biao)明(ming)不同類型(xing)的腫(zhong)瘤(liu)中(zhong)TMB大小不同，TMB越大，PD1/PDL1抑制(zhi)劑有效(xiao)率越高。
TMB與非小細(xi)胞肺癌的治療
上圖可知，非小細胞肺癌中，TMB-H的患者使用免疫檢查點抑制劑的療效由于化療，而TMB-L的患者使用免疫檢查點抑制劑的療效低于化療。
TMB與免疫治療
2020年6月16日，FDA批準帕博利珠單抗（Keytruda,K藥）單藥治療TMB-H（TMB≥10個突變/Mb），既往治療后疾病進展且沒有令人滿意替代治療方案的不可手術或轉移性的成人和兒童實體瘤患者。這標志著TMB成為繼MSI/dMMR后第二個泛實體瘤免疫治療伴隨診斷生物標志物，TMB正式成為科學領域，可幫助確定最有可能從帕博利珠單抗中受益的患者。
2、MSI/dMMR
MSI（microsatelliteinstability）是(shi)(shi)微衛星不(bu)穩(wen)定，MMR（mismatchrepair）是(shi)(shi)指基(ji)因錯配(pei)(pei)修(xiu)復(fu)功(gong)能(neng)。人類錯配(pei)(pei)修(xiu)復(fu)基(ji)因（MMR基(ji)因）經轉(zhuan)錄(lu)翻譯后可表達(da)相應的(de)(de)錯配(pei)(pei)修(xiu)復(fu)蛋(dan)白，如果任一MMR蛋(dan)白表達(da)缺失可造成細(xi)胞(bao)的(de)(de)錯配(pei)(pei)修(xiu)復(fu)功(gong)能(neng)缺陷(xian)，則(ze)(ze)對(dui)DNA復(fu)制過(guo)程中的(de)(de)堿基(ji)錯配(pei)(pei)喪失修(xiu)復(fu)功(gong)能(neng)而造成累積，導致微衛星不(bu)穩(wen)定（MSI）的(de)(de)發(fa)生，約15%的(de)(de)結直腸癌(ai)是(shi)(shi)經由MSI途徑引(yin)發(fa)的(de)(de)。MSI分為高度不(bu)穩(wen)定（MSI-H）、低度不(bu)穩(wen)定（MSI-L）和穩(wen)定（MS-S）；MMR分為錯配(pei)(pei)修(xiu)復(fu)功(gong)能(neng)缺陷(xian)（dMMR）和錯配(pei)(pei)修(xiu)復(fu)功(gong)能(neng)完整（pMMR）。dMMR等同于微衛星高度不(bu)穩(wen)定（MSI-H），pMMR則(ze)(ze)等同于微衛星低度不(bu)穩(wen)定（MSI-L）或微衛星穩(wen)定（MSS）。
MSI/dMMR的檢測意義
（1）首(shou)先是林(lin)奇綜(zong)(zong)合征。如前所述(shu)，林(lin)奇綜(zong)(zong)合征是由于MMR胚系突變(bian)導致個體(ti)易于發(fa)生CRC和(he)子宮(gong)內膜(mo)癌等(deng)惡性腫(zhong)瘤。對(dui)于具(ju)有上述(shu)腫(zhong)瘤家(jia)族史，或者具(ju)有早發(fa)腫(zhong)瘤的患者，有必要對(dui)其本人(ren)及家(jia)屬進(jin)行林(lin)奇綜(zong)(zong)合征的篩查，可顯著降低腫(zhong)瘤的發(fa)病率和(he)死亡率。
（2）MSI可(ke)以反映預(yu)(yu)后(hou)。MSI對CRC的預(yu)(yu)后(hou)取決(jue)于分期，MSI-H是Ⅱ期CRC預(yu)(yu)后(hou)良(liang)好的指(zhi)標，而轉移性CRC（mCRC）雖(sui)然只有4%的為MSI-H，但這些腫瘤患(huan)者(zhe)預(yu)(yu)后(hou)并不改善，特別是合并BRAFV600E突變的患(huan)者(zhe)
（3）MSI可以(yi)指(zhi)導(dao)后續治療(liao)(liao)。MSI-H的II期(qi)CRC預后良好，同時對氟脲嘧(mi)啶類(lei)藥(yao)物不(bu)敏感[10]，因此，NCCN指(zhi)南(nan)和CSCO結直腸癌診療(liao)(liao)指(zhi)南(nan)推薦所(suo)有II期(qi)CRC均(jun)進行MSI/MMR檢測，存在(zai)MSI-H的患者(zhe)不(bu)推薦在(zai)治療(liao)(liao)中(zhong)加入輔助化療(liao)(liao)。
MSI/dMMR與(yu)免(mian)疫(yi)治療？
KEYNOTE-177是比較(jiao)單(dan)(dan)一制劑(ji)抗(kang)(kang)PD-1療(liao)法與標(biao)準護(hu)理化療(liao)用于一線(xian)治療(liao)MSI-H或(huo)dMMR結直腸癌的(de)第一個陽性III期(qi)試驗。KEYNOTE-177是一項(xiang)隨機、開放標(biao)簽III期(qi)試驗，共入組(zu)了(le)307例MSI-H或(huo)dMMR、不可切除性或(huo)轉移性CRC患者。研(yan)究中，這些患者被隨機分配，接(jie)受Keytruda（每3周(zhou)一次靜(jing)脈輸注(zhu)200mg，最多35個療(liao)程）或(huo)研(yan)究員選擇的(de)6種(zhong)SOC化療(liao)方(fang)案中的(de)一種(zhong)（mFOLFOX6；mFOLFOX6+貝(bei)伐單(dan)(dan)抗(kang)(kang)；mFOLFOX6+西妥昔(xi)單(dan)(dan)抗(kang)(kang)；FOLFIRI；FOLFIRI+貝(bei)伐單(dan)(dan)抗(kang)(kang)；FOLFIRI+西妥昔(xi)單(dan)(dan)抗(kang)(kang)）。
結果(guo)顯(xian)示，與化療(liao)(liao)(liao)相比，Keytruda單(dan)藥一(yi)線治療(liao)(liao)(liao)將疾病進展或(huo)死亡風險顯(xian)著降低40%（HR=0.60；95%CI:0.45-0.80；p=0.0002）、無進展生(sheng)存(cun)期延(yan)長一(yi)倍（中位PFS：16.5個(ge)(ge)月(yue)vs8.2個(ge)(ge)月(yue)）。Keytruda組(zu)2年無進展生(sheng)存(cun)率(lv)為(wei)48%、化療(liao)(liao)(liao)組(zu)為(wei)19%。Keytruda組(zu)和(he)化療(liao)(liao)(liao)組(zu)的(de)總緩解率(lv)（ORR）分(fen)(fen)(fen)別(bie)為(wei)43.8%、33.1%，完全緩解率(lv)（CR）分(fen)(fen)(fen)別(bie)為(wei)11.1%和(he)3.9%，部分(fen)(fen)(fen)緩解率(lv)（PR）分(fen)(fen)(fen)別(bie)為(wei)32.7%和(he)29.2%。Keytruda組(zu)的(de)中位緩解持續時(shi)間（DOR）尚未達到（范(fan)圍：2.3+至(zhi)(zhi)41.4+）、化療(liao)(liao)(liao)組(zu)為(wei)10.6個(ge)(ge)月(yue)（范(fan)圍：2.8至(zhi)(zhi)37.5+）。此外，Keytruda組(zu)有83%的(de)患者緩解持續至(zhi)(zhi)少2年，化療(liao)(liao)(liao)組(zu)為(wei)35%。該研(yan)究中，59%的(de)意(yi)向(xiang)治療(liao)(liao)(liao)人群在(zai)停止化療(liao)(liao)(liao)組(zu)的(de)研(yan)究治療(liao)(liao)(liao)后接受了隨后的(de)抗PD-1/PD-L1治療(liao)(liao)(liao)。
該研究(jiu)中，Keytruda的安全(quan)性分析顯示，≥3級治(zhi)療(liao)(liao)相(xiang)關不(bu)良事件（TRAE）發生(sheng)率(lv)低于化(hua)療(liao)(liao)組（22%vs66%），且未觀察到新(xin)的毒性反(fan)應。免疫(yi)介導(dao)的不(bu)良反(fan)應和輸注反(fan)應，Keytruda治(zhi)療(liao)(liao)組發生(sheng)率(lv)為(wei)31%、化(hua)療(liao)(liao)組為(wei)13%。最常報告的免疫(yi)介導(dao)不(bu)良事件，Keytruda組為(wei)甲狀腺功能減退癥（12%）和結腸炎（7%），化(hua)療(liao)(liao)組為(wei)輸注反(fan)應（8%）。
不同癌種中MSI的(de)突變頻率(lv)
FDA獲批(pi)的療法(fa)
2017年5月23日，FDA加速(su)批準默沙(sha)東KEYTRUDA（pembrolizumab）治療帶有(you)微衛星不穩定性高(gao)（MSI-H）的實(shi)體瘤患者(zhe)，成為第(di)一個“廣(guang)譜免疫藥物”。
2017年8月1日，FDA加速批準OPDIVO（nivolumab）用于治療(liao)高度微衛(wei)星不穩定(ding)性（MSI-H）的12歲以(yi)上轉(zhuan)移(yi)性結直(zhi)腸癌患者。
2020年6月30日，FDA批準Keytruda（pembrolizumab）作為微衛星不穩定性高（MSI-H）或(huo)錯配(pei)修(xiu)復缺陷（dMMR）轉(zhuan)移性結直腸癌(ai)患者的一線療(liao)法。
派森諾醫學腫瘤檢測產(chan)品指導相(xiang)關的免疫用(yong)藥(yao)
